도립요양원 후원 신청서

(CMS자동이체 신청서)

※ 표시부분은 필히 적어 주십시오.	회원번호 : 도립 – 20 - ( )

※	성 명		주민등록번호
	직 장 명		생 년 월 일
※	주 소	□□□□□
※	연 락 처	전화( ) -	휴 대 폰
	후 원 방 법	□ CMS이체 ■ 자동이체 □ 기타 ( ) ※ CMS이체 신청시 은행에 가는 번거로움 없이 자동이체가 가능합니다.
	자동이체입금 계 좌 번 호	농협 301-0059-4454-41 (예금주:제주특별자치도립노인요양원)
※	자동이체출금 계 좌 번 호	(은행: 예금주: )
※	이 체 희 망 일	□ 5일 □ 15일 □ 25일 □ 30일 □ 기타( )
	이 체 개 시 일	년 월 일부터	이체종료일	년 월 일까지
※	약 정 후 원 금	□ 1계좌 □ 2계좌 □ 3계좌 □ 기타( ) ※ 1계좌 / 5,000원
본인은 제주도립노인요양원의 후원회원으로 가입하며 아래 금융거래정보제공 동의서와 CMS출금이체 약관에 동의합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날일)
◇ 금융거래정보 제공동의서 ◇ 본 신청과 관련하여 본인은 상기 금융거래정보(거래은행, 계좌번호)를 출금이체 신규 신청하는 때로부터 해지 신청할 때까지 상기 수납기관에 제공하는 것에 대하여 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 긴급재정경제명령」의 규정에 따라 동의합니다.
◇ CMS 출금이체 약관 ◇ 1. 본인이 납부하여야 할 후원금에 대하여 별도의 통지 없이 본인의 지정 출금계좌에서 수납기관이 정한 출금일(휴일인 경우 다음 영업일)에 출금대체 납부하여 주시기 바랍니다. 2. 출금이체를 위하여 지정출금계좌의 예금을 출금하는 경우에는 예금 약관이나 약정서의 규정에 불구하고 본인의 통장이나 예금 청구서 혹은 수표없이 출금이체 처리절차에 의하여 출금하여도 이의가 없습니다. 3. 출금이체 지정계좌의 예금잔액(자동대출약정이 잇는 경우 대출한도 포함)이 지정 출금일 현재 수납기관의 청구금액 보다 부족하거나 예금의 지급제한 또한 약정 대출의 연체 등으로 대체 납부가 불가능한 경우는 다음 출금시에 미출금분을 같이 출금해 주시기 바랍니다. 4. 출금이체 동의에 의한 지정계좌에서의 출금금액, 일자 등에 이의가 있을 경우 본인과 수납기관이 협의하여 조정하며 수납기관의 입금계좌 보유 은행에는 이의를 제기하지 않겠습니다.

	제주특별자치도립노인요양원